安徽省人民政府辦公廳關(guān)于基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌的實施意見

各市、縣人民政府，省政府各部門、各直屬機構(gòu)：

　　為深入貫徹落實黨的二十大精神，加快推進基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)保）省級統(tǒng)籌，根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》及《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》要求，結(jié)合我省實際，經(jīng)省政府同意，提出以下實施意見。

　　一、重點任務(wù)

　?。ㄒ唬┙y(tǒng)一參保覆蓋范圍。落實國家全民參保部署，健全參保制度。用人單位及職工依法參加職工基本醫(yī)保（以下簡稱職工醫(yī)保），無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工醫(yī)保。除應(yīng)參加職工醫(yī)保的人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的全體城鄉(xiāng)居民，依法參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保（以下簡稱居民醫(yī)保），不得重復(fù)參保。建立健全醫(yī)療保障部門與教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、市場監(jiān)管、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、殘聯(lián)等部門和單位的數(shù)據(jù)共享機制，完善覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上。

　?。ǘ┙y(tǒng)一籌資繳費政策。職工醫(yī)保費由用人單位和職工共同繳納，用人單位依法依規(guī)按職工工資總額的一定比例繳納，職工繳費比例為本人工資的2%。參保人員達到法定退休年齡時，累計繳費年限達到規(guī)定年限的，退休后不再繳納職工醫(yī)保費，享受退休人員職工醫(yī)保待遇；累計繳費年限未達到規(guī)定的，可繼續(xù)繳費至規(guī)定年限，或按退休時的繳費基數(shù)一次性繳費至規(guī)定年限。累計繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限，法定退休年齡按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

居民醫(yī)保費實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合，原則上實行按年集中參保繳費，每年12月31日前完成次年居民醫(yī)保繳費工作。新生兒、新認定的救助對象以及退出其他保障的人員等，可按規(guī)定在非集中期參保繳費。救助對象參加居民醫(yī)保的個人繳費按規(guī)定享受分類資助。

職工醫(yī)保、居民醫(yī)保具體籌資政策、繳費年限等由省醫(yī)保會同財政等部門制定調(diào)整，各市現(xiàn)行籌資政策與省規(guī)定不一致的，2025年底前過渡到省統(tǒng)一規(guī)定。

　?。ㄈ┙y(tǒng)一待遇保障政策。職工醫(yī)保參保人員原則上自用人單位為其辦理參保并按規(guī)定繳費的次月起享受職工醫(yī)保待遇。靈活就業(yè)人員首次辦理參保的，按規(guī)定連續(xù)繳費3個月后享受職工醫(yī)保待遇。居民醫(yī)保待遇原則上按年享受，除特殊情形外，保障期為1月1日至12月31日?；踞t(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、待遇銜接等按照國家及我省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　落實醫(yī)療保障待遇清單制度。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保住院費用起付標準分別按照全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資、居民人均可支配收入的一定比例設(shè)置，醫(yī)保政策范圍內(nèi)支付比例分別穩(wěn)定在80%、70%左右，不同層級醫(yī)療機構(gòu)間保持5—15個百分點的支付比例差距，最高支付限額分別為全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資、全省上年度居民人均可支配收入的6倍左右。健全職工醫(yī)保、居民醫(yī)保門診保障政策，完善全省統(tǒng)一的門診慢特病保障措施。

　　職工醫(yī)保、居民醫(yī)保待遇保障具體政策標準由省醫(yī)保會同財政等部門制定調(diào)整。

　　（四）統(tǒng)一基金運行管理。健全基本醫(yī)?；痤A(yù)算管理與績效評價辦法，全面實施預(yù)算績效管理，強化預(yù)決算的剛性約束力。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，全面、準確、完整編制基本醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)算。綜合考慮以往年度支出規(guī)模、醫(yī)療費用控制目標、參保人員年齡結(jié)構(gòu)、待遇政策調(diào)整等因素編制年度支出預(yù)算。原則上不編制當(dāng)年赤字預(yù)算，不編制基金歷年累計結(jié)余赤字預(yù)算?；踞t(yī)?；饘？顚Ｓ?，不得用于平衡財政預(yù)算，嚴格規(guī)范基金收支內(nèi)容、標準和范圍。

　　健全基本醫(yī)?；疬\行分析與風(fēng)險預(yù)警機制，促進基金運行中長期平衡、可持續(xù)。完善嚴密有力的基金監(jiān)管體制機制，壓實市、縣（市、區(qū)）屬地監(jiān)管責(zé)任，將基金籌集、使用、經(jīng)辦、結(jié)算等環(huán)節(jié)全面納入監(jiān)管范圍，實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管全覆蓋。持續(xù)健全監(jiān)督檢查、智能監(jiān)控、信用管理、綜合監(jiān)管、社會監(jiān)督等制度，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂谩?br style="margin: 0px; padding: 0px; list-style: none;">
　?。ㄎ澹┙y(tǒng)一基金調(diào)劑管理。建立基本醫(yī)保省級調(diào)劑金機制，基本醫(yī)保基金實行省對設(shè)區(qū)市的調(diào)劑，用于防范全省基本醫(yī)?；鹬卮箫L(fēng)險。省級調(diào)劑金按職工醫(yī)保、居民醫(yī)保分別計提，提取比例不高于上年度基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金征繳收入的5%，納入省財政專戶管理，單獨建賬，?？顚Ｓ?。省級調(diào)劑金累計結(jié)余達到全省上年度基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金征繳收入10%的，暫停提取。除上解的調(diào)劑金外，設(shè)區(qū)市基本醫(yī)?；穑ê瑲v年、新增結(jié)余）留存本市，并列入設(shè)區(qū)市年度基金預(yù)算管理。

　　因國家及省醫(yī)保政策調(diào)整、突發(fā)重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付及其他醫(yī)保合理支出、贍養(yǎng)比提高等原因，導(dǎo)致當(dāng)期基金收支出現(xiàn)缺口時，根據(jù)各設(shè)區(qū)市收支缺口額度、省級考核評價等因素，由省級調(diào)劑金和當(dāng)?shù)貧v年累計結(jié)余基金按一定比例共同負擔(dān)。基本醫(yī)保省級調(diào)劑金管理辦法由省財政會同醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門制定。

　?。┙y(tǒng)一醫(yī)保支付機制。嚴格落實國家基本醫(yī)保目錄，加強全省醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材目錄規(guī)范化、標準化、動態(tài)化管理，逐步統(tǒng)一醫(yī)保目錄乙類部分的個人先行支付比例。建立健全國家談判藥品落地工作機制，根據(jù)國家規(guī)定的權(quán)限，加快建立全省統(tǒng)一的民族藥品、中藥飲片、醫(yī)療機構(gòu)制劑醫(yī)保支付準入退出機制。

　　完善總額預(yù)算管理，推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。全面實現(xiàn)按病組或按病種分值付費改革三年行動計劃任務(wù)目標。對于精神病等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病按床日付費。積極探索普通門診及門診慢特病醫(yī)藥服務(wù)按人頭總額付費管理。探索中醫(yī)按病種分值付費?？偨Y(jié)推廣我省緊密型縣域醫(yī)共體改革付費的做法，協(xié)同推進緊密型醫(yī)療聯(lián)合體“打包”付費改革。

　?。ㄆ撸┙y(tǒng)一醫(yī)保公共服務(wù)。建立與統(tǒng)籌層次相適應(yīng)的行政管理與經(jīng)辦服務(wù)體制，探索推進市級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。建立覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級的醫(yī)療保障公共服務(wù)體系，統(tǒng)一全省醫(yī)保經(jīng)辦流程和服務(wù)規(guī)范，大力推進服務(wù)下沉，實現(xiàn)一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。落實異地就醫(yī)結(jié)算，推進長三角地區(qū)醫(yī)療保障服務(wù)便利共享。加強經(jīng)辦服務(wù)隊伍建設(shè)和人才培養(yǎng)，提升醫(yī)療保障服務(wù)能力和水平。

　　全省統(tǒng)一建設(shè)并應(yīng)用國家（安徽省）醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，建成全省統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障數(shù)字化平臺，逐步實現(xiàn)跨部門、跨地區(qū)、跨醫(yī)療機構(gòu)之間的信息共享及應(yīng)用。健全醫(yī)保標準化體系，推進醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項網(wǎng)上辦理，在資格核定、參保登記、待遇支付、基金結(jié)算、轉(zhuǎn)移接續(xù)、稽核監(jiān)控、醫(yī)藥采購等方面實現(xiàn)“一網(wǎng)通辦”。深化醫(yī)保大數(shù)據(jù)在決策分析、基金監(jiān)管、業(yè)務(wù)辦理等工作中的應(yīng)用，提升醫(yī)保大數(shù)據(jù)治理水平與支撐能力。

　　二、實施步驟

　?。ㄒ唬┑谝浑A段：2024年底前，規(guī)范統(tǒng)一居民醫(yī)保待遇保障等配套政策；制定基本醫(yī)保省級調(diào)劑金管理辦法。

　　（二）第二階段：2025年起，組織實施居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌相關(guān)政策，實施居民醫(yī)保省級調(diào)劑金制度；規(guī)范統(tǒng)一職工醫(yī)?；I資與待遇保障等配套政策。

　?。ㄈ┑谌A段：2026年起，組織實施職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌相關(guān)政策，實施職工醫(yī)保省級調(diào)劑金制度。

　　三、保障措施

　　各級政府、省有關(guān)部門要進一步提高政治站位，健全工作協(xié)同機制，把推進基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌工作擺在重要位置，全面壓實屬地管理責(zé)任和部門職責(zé)。在順利推進基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌工作的基礎(chǔ)上，適時研究推動大病保險、醫(yī)療救助等省級統(tǒng)籌工作，促進各類醫(yī)療保障互補銜接，實現(xiàn)醫(yī)療保障制度更加成熟定型。要建立健全重大風(fēng)險防范處置機制，主動做好相關(guān)政策解讀和宣傳，及時回應(yīng)社會關(guān)切，積極穩(wěn)妥處理改革過程中的各項風(fēng)險隱患。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　安徽省人民政府辦公廳
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2024年4月8日