安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種及優(yōu)化部分病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的通知

皖醫(yī)保秘〔2023〕42號

安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種及優(yōu)化部分病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的通知

各市醫(yī)療保障局，局各處室、單位：

為進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門診管理，更好保障參保群眾的門診醫(yī)療需求，現(xiàn)就擴(kuò)大我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種、優(yōu)化部分病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、擴(kuò)大病種保障范圍。立足參保群眾基本醫(yī)療需求，在組織專家評審論證的基礎(chǔ)上，將脊髓性肌萎縮癥、β-地中海貧血、嚴(yán)重性春季角結(jié)膜炎、慢性蕁麻疹4種疾病納入我省基本醫(yī)保門診慢特病病種范圍，執(zhí)行統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、門診藥品目錄及基本醫(yī)保報(bào)銷限額。參?；颊呓?jīng)認(rèn)定符合病種標(biāo)準(zhǔn)的，可按規(guī)定享受慢特病門診醫(yī)療保障待遇。

二、優(yōu)化病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合臨床診療技術(shù)發(fā)展、便民服務(wù)需求等，對前期已納入門診慢特病病種的慢性阻塞性肺疾病、潰瘍性結(jié)腸炎、銀屑病等22種疾病，優(yōu)化、簡化病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，方便參保群眾申請及認(rèn)定。

三、加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)管理。省醫(yī)保中心、省醫(yī)保信息中心及時(shí)更新門診慢特病病種及藥品信息數(shù)據(jù)庫，供各統(tǒng)籌地區(qū)下載使用，督促指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好編碼對照維護(hù)。各級醫(yī)保部門要加強(qiáng)門診慢特病政策的宣傳培訓(xùn)，組織醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范落實(shí)各項(xiàng)政策措施。暢通線上、線下服務(wù)渠道，方便參保群眾辦理慢特病認(rèn)定，及時(shí)獲得各項(xiàng)醫(yī)療保障待遇。

本通知自2023年7月1日起施行。各地在執(zhí)行過程中遇有重大問題，及時(shí)向省醫(yī)療保障局報(bào)告。

附件：1．新增病種及年度報(bào)銷限額

　　　2．新增病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

　　　3．新增病種門診用藥目錄

　　　4．新修訂部分病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　安徽省醫(yī)療保障局

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2023年6月1日

附件1

新增病種及年度報(bào)銷限額

序號	疾病	居民醫(yī)保年度 報(bào)銷限額（萬元）	職工醫(yī)保年度 報(bào)銷限額（萬元）
1	脊髓性肌萎縮癥	11.2	12.8
2	β-地中海貧血	10.0	11.5
3	嚴(yán)重性春季角結(jié)膜炎	0.18	0.2
4	慢性蕁麻疹（普通型）	0.18	0.2
	慢性蕁麻疹（難治型）	2.4	2.7

附件2

新增病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

一、脊髓性肌萎縮癥

需經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院確診，并至少符合3、4兩項(xiàng)之一。

1．臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性、對稱性四肢和軀干的肌無力，近端重于遠(yuǎn)端，下肢重于上肢，有時(shí)可見舌肌纖顫、手震顫；

2．血肌酶譜，肌酸激酶（CK）值正常或輕度升高，絕大多數(shù)患者不超過正常值的10倍；肌電圖提示神經(jīng)源性損害；

3．基因檢測顯示SMN1外顯子7純合缺失或SMN1復(fù)合雜合突變；

4．基因檢測陰性結(jié)果患者需行肌電圖及肌肉活檢，幫助診斷與鑒別診斷。

二、β-地中海貧血

需經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院確診。

1．根據(jù)家族史、貧血、肝脾大、黃疸等臨床表現(xiàn)及血檢可臨床診斷；

2．確診需基因檢測。

三、嚴(yán)重性春季角結(jié)膜炎

需經(jīng)當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院眼科或二級以上專科醫(yī)院確診。

1．典型癥狀包括：發(fā)癢、發(fā)紅和流淚，其他常見特征包括視力模糊、畏光、灼熱，以及特有的繩狀黏液和漿液性分泌物；中度到重度的結(jié)膜充血、輕度到中度的結(jié)膜腫脹、異物感和疼痛。在晨起時(shí)表現(xiàn)明顯，導(dǎo)致所謂的“早晨痛苦”。

2．典型體征可能包括：上瞼乳頭、角膜損害、Horner-Trantas結(jié)節(jié)。（至少一種）

3．有條件的可選做實(shí)驗(yàn)室檢查。

四、慢性蕁麻疹

需經(jīng)當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院皮膚?？拼_診。

1．反復(fù)出現(xiàn)紅斑風(fēng)團(tuán)伴瘙癢，每周超過2次；

2．病程超過6周；

3．可伴血管性水腫；

4．皮膚劃痕試驗(yàn)可陽性；

5．對抗組胺藥無應(yīng)答或不耐受的慢性蕁麻疹患者。

符合條件1-4的為慢性蕁麻疹（普通型）；符合條件1-5的為慢性蕁麻疹（難治型）。

附件3

新增病種門診用藥目錄

藥品名稱	劑型	備注
一、脊髓性肌萎縮癥
諾西那生鈉注射液		本品用于治療5q脊髓性肌萎縮癥。
利司撲蘭口服溶液用散		限2月齡及以上患者的脊髓性肌萎縮癥（SMA）。
二、β-地中海貧血
地拉羅司	口服常釋劑型
注射用羅特西普		限β-地中海貧血成人患者。
去鐵胺	注射劑
三、嚴(yán)重性春季角結(jié)膜炎
氟米龍	滴眼劑
他克莫司	滴眼劑	限有眼瞼結(jié)膜巨大乳頭增殖的患者。
環(huán)孢素	滴眼劑
玻璃酸鈉	滴眼劑
環(huán)孢素滴眼液（Ⅲ）		限4歲及以上兒童和青少年的嚴(yán)重性春季角結(jié)膜炎。
奧洛他定	滴眼劑
妥布霉素	眼膏劑
妥布霉素	滴眼劑
妥布霉素地塞米松	眼膏劑
妥布霉素地塞米松	滴眼劑
環(huán)孢素滴眼液（Ⅱ）		本品可促進(jìn)干眼癥患者的淚液分泌，適用于與角結(jié)膜干燥癥相關(guān)的眼部炎癥所導(dǎo)致的淚液生成減少的患者。
四、慢性蕁麻疹
注射用奧馬珠單抗		限：1．限經(jīng)吸入型糖皮質(zhì)激素和長效吸入型β2-腎上腺素受體激動(dòng)劑治療后，仍不能有效控制癥狀的中至重度持續(xù)性過敏性哮喘患者，并需IgE（免疫球蛋白E）介導(dǎo)確診證據(jù)；2．H1抗組胺藥治療后仍有癥狀的成人和青少年（12歲及以上）慢性自發(fā)性蕁麻疹患者。
西替利嗪	口服常釋劑型
西替利嗪	口服液體劑	限兒童。
左西替利嗪	口服常釋劑型
左西替利嗪	口服液體劑	限兒童。
氯雷他定	口服常釋劑型
氯雷他定	口服液體劑
地氯雷他定	口服常釋劑型
地氯雷他定	口服液體劑	限兒童。
依巴斯汀	口服常釋劑型
酮替芬	口服常釋劑型
賽庚啶	口服常釋劑型
氯苯那敏	口服常釋劑型
環(huán)孢素	注射劑
玉屏風(fēng)顆粒
地塞米松	注射劑
潑尼松	口服常釋劑型
多塞平	口服常釋劑型
奧洛他定	口服常釋劑型
環(huán)孢素	口服常釋劑型
皮敏消膠囊
依美斯汀	緩釋控釋劑型	限二線用藥。

附件4

新修訂部分病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

一、高血壓

根據(jù)高血壓是否伴有并發(fā)癥，分為2類：

1．高血壓。經(jīng)二級及以上醫(yī)院住院或門診確診，持續(xù)1年以上門診降壓治療記錄，需提供相應(yīng)1年內(nèi)每季度至少1次門診病歷或發(fā)票。

2．高血壓伴并發(fā)癥。經(jīng)二級及以上醫(yī)院住院確診（或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病門診診斷證明），并合并有心（心肌梗死、充血性心力衰竭）、腦（腦出血、腦梗死、腔隙性腦梗死）、腎（血肌酐＞125μmol/L、腎移植術(shù)后、腎透析）或視網(wǎng)膜病變（出血或滲出或視乳頭水腫）并發(fā)癥其中之一。

二、慢性阻塞性肺疾病

經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診，并符合下列條件：

1．肺功能檢查：吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜0.70；

2．胸部X線檢查或胸部CT檢查相關(guān)診斷報(bào)告。

三、支氣管哮喘

反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，抗過敏、解痙、平喘等藥物有明顯療效，經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診，并符合下列情況之一：

1．支氣管激發(fā)試驗(yàn)或舒張?jiān)囼?yàn)陽性；

2．晝夜PEF變異率≥20%；

3．發(fā)作時(shí)血液檢查嗜酸粒細(xì)胞增高。

四、肺動(dòng)脈高壓

有相關(guān)臨床表現(xiàn)的WHO功能分級Ⅱ級、Ⅲ級的第一大類肺動(dòng)脈高壓，經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院確診，并符合下列條件任意2條的：

1．右心導(dǎo)管檢查：靜息狀態(tài)下，平均肺動(dòng)脈壓≥25mmHg，肺毛細(xì)血管楔壓≤15mmHg；

2．超聲心動(dòng)圖檢查：肺動(dòng)脈收縮壓≥40mmHg；

3．胸片檢查顯示肺動(dòng)脈高壓癥。

五、特發(fā)性肺纖維化

經(jīng)三級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診；提供影像學(xué)檢測報(bào)告、肺功能檢測報(bào)告或病理報(bào)告（3項(xiàng)中2項(xiàng)）。

六、潰瘍性結(jié)腸炎

有潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)，經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院綜合檢查后確診。需提供腸鏡、病理及影像學(xué)的相關(guān)檢查報(bào)告。

七、克羅恩病

有克羅恩病的臨床表現(xiàn)，經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院綜合檢查后確診。需提供腸鏡、病理及影像學(xué)的相關(guān)檢查報(bào)告。

八、肝硬化

經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診各種原因?qū)е碌母斡不?，并符合下列中兩?xiàng)的：

1．肝功能異常：白蛋白＜35g/L、ALT、AST或ALP、GGT高于正常值，或膽紅素指標(biāo)明顯升高；

2．B超或CT：肝裂增寬，門脾靜脈增寬，左右葉比例失調(diào)，肝表面凹凸不平，脾大，腹水等；

3．胃鏡或鋇餐：食管靜脈曲張或食管胃底靜脈曲張；

4．肝穿刺：有假小葉形成或纖維化表現(xiàn)；

5．B超肝臟彈性成像測定值高于正常參考值。

九、自身免疫性肝病

因體內(nèi)免疫功能紊亂引起的慢性肝病，具有相關(guān)臨床表現(xiàn)，經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診，有下列抗體部分陽性：

抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（SMA）、抗肝腎微粒體（KLM）抗體或抗線粒體抗體（AMA），（或）伴有血IgG增高、肝功能異?；蚋闻K病理改變。

十、慢性腎臟病

各種病因?qū)е碌哪I功能不全，近半年內(nèi)二級及以上醫(yī)院確診為慢性腎臟病，出現(xiàn)腎功能減退（GFR＜60ml/min/1.73 m2）及蛋白尿，且病程≥3個(gè)月。

十一、腎病綜合征

經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診為腎病綜合征，至少符合下列條件中的兩項(xiàng)：尿蛋白≥3.5g/d、血漿蛋白＜30g/d、腎穿刺病理結(jié)果提示腎病綜合征。

十二、腦卒中

1．經(jīng)診斷為腦出血或腦梗死，住院治療后仍有意識(shí)障礙、中樞性面癱、認(rèn)知障礙、言語障礙、偏癱、偏身感覺障礙、吞咽困難、構(gòu)音障礙、尿潴留或尿失禁等神經(jīng)癥狀，經(jīng)確診為腦卒中后遺癥，仍需繼續(xù)治療；

2．顱腦CT、CTA、MRI、MRA、DSA等檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的病灶，有腦血管狹窄或閉塞相關(guān)證據(jù)。

符合第一條和第二條即可認(rèn)定，未住院確診需具備明確新發(fā)腦梗死或腦出血的診斷依據(jù)。

十三、銀屑病

經(jīng)二級甲等及以上相關(guān)專科醫(yī)師確診為銀屑病，并且BSA面積＞5%且PASI評分＞5，中度至重度尋常型銀屑病或關(guān)節(jié)型、膿皰型或紅皮病型。

對傳統(tǒng)治療無效、禁忌或不能耐受的患者。

十四、重度特應(yīng)性皮炎

經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院皮膚科醫(yī)師確診，傳統(tǒng)治療無效、有禁忌或不耐受的中重度特應(yīng)性皮炎患者。

十五、慢性丙型肝炎

經(jīng)傳染病?？漆t(yī)院或具備收治能力的二級甲等及以上綜合性醫(yī)院臨床確診，具有抗病毒治療指征，需要按照臨床診療規(guī)范進(jìn)行抗病毒治療?？笻CV和HCV RNA陽性。

本病種治療終結(jié)后，再次申請需提供初治病例及復(fù)發(fā)的檢查報(bào)告，經(jīng)臨床專家審核評估，需要繼續(xù)進(jìn)行抗病毒治療的，可再次享受門診待遇。

十六、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

出現(xiàn)顴部紅斑、盤狀紅斑、光敏感等臨床表現(xiàn)，經(jīng)三級及以上醫(yī)院確診，并符合下列條件之一：

1．出現(xiàn)口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎等癥狀；

2．出現(xiàn)精神系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；

3．血液學(xué)異常（溶貧，血三系減少）；

4．免疫學(xué)異常（抗ds-DNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體陽性，或抗β2-GP1陽性）；

5．狼瘡腎炎；

6．抗核抗體陽性。

十七、先天性免疫蛋白缺乏癥

經(jīng)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為先天性免疫蛋白缺乏癥，需要替代療法補(bǔ)充抗體免疫蛋白的患者。

十八、生長激素缺乏癥

經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院確診，年齡≤18周歲且骨骺未愈合，需長期生長激素治療的（完全缺乏或部分缺乏）；有相應(yīng)的檢查確診報(bào)告。

十九、血管支架植入術(shù)后

血管支架（含球囊、外周血管支架等）植入術(shù)后，需進(jìn)行抗凝治療的，需提供出院記錄和手術(shù)記錄單。

二十、器官移植術(shù)后

既往有嚴(yán)重臟器疾病史，經(jīng)醫(yī)院住院手術(shù)移植異體器官（組織），移植后需長期服用抗排異藥物治療的。根據(jù)移植器官（組織）不同，分為腎移植術(shù)后、肝移植抗術(shù)后、造血干細(xì)胞移植抗術(shù)后等（其他）器官移植術(shù)后的抗排異治療。需提供移植手術(shù)出院記錄和移植手術(shù)記錄單。

二十一、骨髓增生異常綜合征

出現(xiàn)血液病臨床癥狀，經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院確診為骨髓增生異常綜合征，并符合下列條件之一的：

1．血象：全血細(xì)胞減少，或任1.2系細(xì)胞減少表現(xiàn)；

2．骨髓象：有三系、兩系或任一系血細(xì)胞的病態(tài)造血。

二十二、白血病

典型的臨床表現(xiàn)，經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院診斷為白血病，并經(jīng)專科醫(yī)師審核，確需門診治療的。需提供血液系統(tǒng)檢查報(bào)告和上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診療方案。